Plainte avec constitution de partie civile

Ville, date

NOM Prénom

Adresse

Code postal, ville

Doyen des juges d’instruction

Tribunal de grande instance de…

Adresse

Objet : Plainte avec constitution de partie civile

Lettre envoyée en recommandé avec demande d’avis de réception

Monsieur le Doyen des juges d’instruction,

Je, soussigné…, demeurant à … exerçant la profession de…

Ai l’honneur de porter plainte devant vous, en application de l’article 85 du Code de procédure pénale, en me constituant partie civile contre X (ou contre M…).

En effet, ma précédente plainte adressée au procureur de la République, le… est restée sans effet (expliquer le sort de cette plainte : classement sans suite ou délai de trois mois écoulé depuis le dépôt de plainte sans résultat).

Cette plainte est déposée pour infraction aux articles… du Code pénal et en raison des faits suivants : …………… (énoncer avec concision les faits reprochés). J’ai subi un préjudice évalué à … € (fixer le montant chiffré du préjudice subi).

Je vous pris de croire, Monsieur le Doyen des juges d’instruction, en l’assurance de ma sincère considération,

Signature

Pièces jointes : Listez les pièces appuyant ou justifiant votre demande et que vous avez jointes à votre plainte. Accompagnez votre courrier d’une copie de la précédente plainte.